走向公共管理新范式：轉型中國的策略選擇

       20世紀90年代初，隨著(zhù)冷戰的結束、市場(chǎng)經(jīng)濟的勝出和福利國家的式微，人們開(kāi)始反思“二分法”對思想和行動(dòng)的禁錮。實(shí)際上，私人物品和服務(wù)可以由公共部門(mén)供給，如在計劃經(jīng)濟體制中，絕大多數的私人物品和服務(wù)都是由公共部門(mén)提供和生產(chǎn)的。相應地，公共物品和服務(wù)也可以由私人部門(mén)供給，如在資本主義國家里，許多國防產(chǎn)品是由私人部門(mén)生產(chǎn)的，但由政府(納稅人)買(mǎi)單。突破“二分法”的關(guān)鍵是基于組織效率的評價(jià)，即怎樣的組織安排更有助于公共服務(wù)的有效供給。

事實(shí)上，“二分法”的影響根深蒂固。今天標準的經(jīng)濟學(xué)教科書(shū)依然遵循市場(chǎng)與政府的二分法體系。針對發(fā)展中國家的政策選擇，世界銀行倡導的“華盛頓共識”把政府看成是問(wèn)題，而把市場(chǎng)看成是答案，這是典型的市場(chǎng)原教旨主義的意識形態(tài)。市場(chǎng)原教旨主義的意識形態(tài)也影響到了公共管理，導致了“新公共管理運動(dòng)”在20世紀90年代的興起。新公共管理運動(dòng)也就是政府再造運動(dòng)，假定政府官僚體制的低效率，提出用私人部門(mén)的企業(yè)家精神來(lái)改造公共部門(mén)；公民成為消費者，政府官員成為首席執行官，代議民主成為委托-代理關(guān)系。實(shí)質(zhì)上，新公共管理運動(dòng)以公共選擇的弗吉尼亞學(xué)派為根基，該學(xué)派讓我們知道政府存在失靈，這表現為尋租、“三公”經(jīng)費的增長(cháng)、征稅帶來(lái)的無(wú)謂損失以及官僚預算最大化。一定意義上講，新公共管理運動(dòng)沒(méi)有離開(kāi)“二分法”的思維定勢——政府失靈就以市場(chǎng)化或私有化的邏輯來(lái)再造。

與新公共管理運動(dòng)同時(shí)發(fā)生的是市民社會(huì )組織的涌現。從譜系學(xué)來(lái)看，市民社會(huì )可以追溯到古希臘的城邦。那時(shí)，社會(huì )與國家是同一的，沒(méi)有分離。經(jīng)過(guò)中世紀，一直到18世紀，是黑格爾把國家從市民社會(huì )中分離出來(lái)。受黑格爾影響，馬克思認為國家凌駕于市民社會(huì )之上，是社會(huì )沖突的解決者，而市民社會(huì )等同于市場(chǎng)社會(huì )或市場(chǎng)經(jīng)濟。然而，新馬克思主義者哈貝馬斯認為作為公共領(lǐng)域的市民社會(huì )不同于市場(chǎng)經(jīng)濟，主張國家、社會(huì )和經(jīng)濟三分法。一般來(lái)講，市民社會(huì )意味著(zhù)國家和市場(chǎng)之外的一切組織。因此，本文試圖闡明市民社會(huì )組織對公共管理新范式的影響意義，首先指出國家、市場(chǎng)和市民社會(huì )三元新混合經(jīng)濟構成了公共管理的制度環(huán)境，然后基于公共選擇的布盧明頓學(xué)派，提出了公共服務(wù)的分類(lèi)供給模式，其中，市民社會(huì )組織對應于混合物品和服務(wù)的有效供給；最后針對我國教育、衛生和文化行業(yè)的實(shí)證分析表明，轉型中國呈現出公共服務(wù)的分類(lèi)供給模式。

20世紀90年代，針對“極左”和“極右”思潮的影響，安東尼·吉登斯提出了“第三條道路”的政治綱領(lǐng)。“極左”思潮表現為“反市場(chǎng)，親國家”，而“極右”思潮表現為“親市場(chǎng)，反國家”。“第三條道路”主張在市場(chǎng)與國家之間嵌入市民社會(huì )，形成三元新混合經(jīng)濟，代替市場(chǎng)與政府的二元混合經(jīng)濟。就公共管理而言，新混合經(jīng)濟意味著(zhù)公共、私人和第三部門(mén)間的伙伴關(guān)系；公共部門(mén)對應于國家，私人部門(mén)對應于市場(chǎng)，第三部門(mén)對應于市民社會(huì )。這里，伙伴關(guān)系可以理解為委托-代理關(guān)系。第三部門(mén)既可以是委托方，又可以是代理方；委托方與代理方的分離與重組就形成了組織(法人行動(dòng)者)的九種理想類(lèi)型，它們是政府、自然壟斷企業(yè)、社區、國有企業(yè)、私人企業(yè)、非營(yíng)利組織、事業(yè)單位、社會(huì )企業(yè)和社團(見(jiàn)表1)。通過(guò)合并同類(lèi)項，法人行動(dòng)者可以簡(jiǎn)化為政府、企業(yè)、事業(yè)單位、社區、非營(yíng)利組織和社團。就歸屬關(guān)系而言，企業(yè)是按市場(chǎng)運作的營(yíng)利組織，代表私人部門(mén)；政府和事業(yè)單位是國家設立的公共服務(wù)組織，代表公共部門(mén)；非營(yíng)利組織、社團和社區是市民社會(huì )組織，代表第三部門(mén)。

表1 組織理想類(lèi)型

很顯然，薩拉蒙的市民社會(huì )組織的概念不包括社區。實(shí)際上，社區的界定存在很大爭議：英文只有一個(gè)名稱(chēng)“community”，中文卻有多個(gè)名稱(chēng)，如“社區、社群和共同體”，用于不同情境。文森特·奧斯特羅姆把社群看成是其政治學(xué)的基本分析單位，社群自治就是民主，而聯(lián)邦主義則意味著(zhù)共同體的共同體，即復合共和體制。在此意義上，社群歸屬于國家的范疇。不同于文森特，埃莉諾·奧斯特羅姆在研究公共池塘資源治理中闡明，嵌套的自治社群(具有聯(lián)邦主義的結構特征)是解決“公地悲劇”問(wèn)題的有效途徑。這里的自治社群指的是用戶(hù)群體或利害相關(guān)者構成的群體，歸屬于市民社會(huì )的范疇。在奧斯特羅姆夫婦的概念中，社群包含了社團和社區。事實(shí)上，是斐迪南·滕尼斯最早對共同體和社會(huì )做出了區分。共同體是一種持久的和真正的共同生活，包括血緣共同體、地緣共同體和宗教共同體，而社會(huì )是一種目的聯(lián)合體，一種機械的聚合和人工制品，也就是交換的、契約的和商業(yè)的社會(huì )。很大程度上，滕尼斯的共同體可以理解為社區，而社會(huì )近似于黑格爾的市場(chǎng)社會(huì )，包含社團和企業(yè)。

市民社會(huì )組織對公共管理改革的影響何在？作為公共選擇布盧明頓學(xué)派的代表人物，奧斯特羅姆夫婦把社群帶到公共管理改革的議事日程上來(lái)。他們認為公共服務(wù)可以是不同類(lèi)型的物品和服務(wù)，而公共選擇的目的就在于探索不同類(lèi)型公共服務(wù)的有效供給模式。在《美國經(jīng)濟評論》上發(fā)表的諾貝爾獎?wù)撐闹?，埃莉諾批判了市場(chǎng)與國家的二分法，指出公共服務(wù)存在四種理想類(lèi)型，它們是：(1)私人物品和服務(wù)，既具有消費上的競爭性又具有使用上的排他性；(2)公共物品和服務(wù)，既不具有競爭性又不具有排他性；(3)共享物品和服務(wù)(公共池塘資源)，具有競爭性但不具有排他性；(4)可收費(俱樂(lè )部)物品和服務(wù)，具有排他性但不具有競爭性。奧斯特羅姆夫婦幾乎一生都在研究社群如何關(guān)聯(lián)于公共服務(wù)的有效供給，公共選擇不只在市場(chǎng)與國家之間二選一，社群自治也是公共選擇。

如果“二分法”的邏輯仍然成立——市場(chǎng)(企業(yè))對應于私人物品和服務(wù)的有效供給，政府對應于公共物品和服務(wù)的有效供給，那么市民社會(huì )組織就在新增加的兩種類(lèi)型的公共服務(wù)供給中扮演重要角色：非營(yíng)利組織和社團對應于俱樂(lè )部物品和服務(wù)的有效供給，社區對應于共享物品和服務(wù)的有效供給(見(jiàn)圖1)。上述的不同類(lèi)型的公共服務(wù)與不同類(lèi)別的供給組織相對應的模式稱(chēng)為公共服務(wù)的分類(lèi)供給模式。借用新制度經(jīng)濟學(xué)的術(shù)語(yǔ)，分類(lèi)供給模式體現出交易成本的節約，即勞動(dòng)分工帶來(lái)的自組織效率。具體來(lái)講，通過(guò)會(huì )員費和用戶(hù)費，社團和非營(yíng)利組織可以建立消費上的競爭性，達到對俱樂(lè )部物品和服務(wù)的有效供給。此外，通過(guò)對公共池塘資源創(chuàng )建排他性的產(chǎn)權，如集體所有權與個(gè)人經(jīng)營(yíng)權的結合，改變了公共池塘資源的非排他屬性，自治社區可以從集體理性的高度，建立內部的資源和收益分配機制以及獎懲制度，來(lái)控制個(gè)體成員的競爭性消費，從而實(shí)現公共池塘資源的可持續發(fā)展。

圖1 分類(lèi)供給模式

實(shí)際上，公共選擇的布盧明頓學(xué)派奠定了公共管理新范式的智識基礎。布盧明頓學(xué)派把“供給”分為“提供”與“生產(chǎn)”兩個(gè)環(huán)節，這有助于公共服務(wù)組織間的勞動(dòng)分工和競爭。如政府提供公共服務(wù)，但政府不一定生產(chǎn)，可以交由非營(yíng)利組織或企業(yè)來(lái)生產(chǎn)，政府負責融資和監管。這里，生產(chǎn)組織間既產(chǎn)生分工，又產(chǎn)生競爭。概括地講，提供的邏輯在于：(1)偏好的表達。公民對公共服務(wù)的需求由提供方表達出來(lái)，這時(shí)提供方就是一個(gè)集體消費單位；(2)決定融資模式。用戶(hù)付費是最公平的原則，社會(huì )捐贈是可遇不可求的，而財政融資是常用手段，應該貫徹財政等價(jià)原則，即征稅范圍與政府支出的受益范圍相一致；(3)指定生產(chǎn)方。依據分類(lèi)供給模式，安排有效供給的生產(chǎn)方；(4)建立問(wèn)責機制。依法加強對生產(chǎn)方的監督，公民參與監督有助于提高問(wèn)責的合法性和合理性。

生產(chǎn)的邏輯在于(18)：(1)規模經(jīng)濟，尋求短期平均總成本最小化，小規模的公共服務(wù)的需求量，由小規模的生產(chǎn)單位生產(chǎn)，大規模的需求量，由大規模的生產(chǎn)單位生產(chǎn)；(2)范圍經(jīng)濟，一個(gè)生產(chǎn)單位生產(chǎn)不同類(lèi)型的公共服務(wù)，或與其他組織單位形成戰略聯(lián)盟，從而實(shí)現成本的節約；(3)聯(lián)合生產(chǎn)，由于公共服務(wù)的需求量隨時(shí)間而變化，生產(chǎn)效率要求不同規模的生產(chǎn)單位聯(lián)合生產(chǎn)——縱向一體化或橫向一體化，尋求長(cháng)期平均總成本的最小化；(4)公民協(xié)作生產(chǎn)(co-production)，公共服務(wù)的消費者也是協(xié)作生產(chǎn)者。布盧明頓學(xué)派對公共管理新范式的最大影響就是把公共服務(wù)看成是一種行業(yè)(產(chǎn)業(yè))組織；多樣化的公共服務(wù)對應于不同層級、不同部門(mén)和不同規模的供給單位，這些供給單位形成了相互依存的政府間關(guān)系、部門(mén)間關(guān)系和組織間關(guān)系。

基于公共管理新范式，可以推論出有待檢驗的假設是：(1)絕大多數的公共服務(wù)既不是公共物品和服務(wù)，又不是私人物品和服務(wù)，而是介于兩者之間的混合(俱樂(lè )部和共享)物品和服務(wù)，市民社會(huì )組織專(zhuān)長(cháng)于混合物品和服務(wù)的有效供給；(2)公共服務(wù)的政府壟斷供給是市場(chǎng)與政府二分法的產(chǎn)物，公共服務(wù)的多樣性決定了供給主體的多樣性，公共、私人和第三部門(mén)都可以是公共服務(wù)的供給主體；(3)公共服務(wù)的有效供給是通過(guò)分類(lèi)供給模式來(lái)實(shí)現的，這體現了勞動(dòng)分工的自組織效率；(4)公共服務(wù)可以理解為一種行業(yè)(產(chǎn)業(yè))組織，分類(lèi)供給、規模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟是貫穿始終的組織原則；(5)政府間、部門(mén)間和組織間關(guān)系體現出優(yōu)勢互補的勞動(dòng)分工策略，即分工與合作密不可分；(6)公民協(xié)作生產(chǎn)有助于公共管理績(jì)效的改善；(7)行業(yè)協(xié)會(huì )和政府共同監管是確保公共服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。需要指出的是，本研究只對上述的一些假設做了實(shí)證檢驗和討論，其他假設的檢驗有待后續的研究。

二、衛生分類(lèi)供給

在《誰(shuí)將生存？健康、經(jīng)濟學(xué)和社會(huì )選擇》一書(shū)中，維克多·?？怂怪赋?，沒(méi)有一個(gè)國家能夠向其所有公民提供對他們有益的全部健康保險和服務(wù)。所有資源都是稀缺的，每一個(gè)社會(huì )都必然面對這樣的挑戰——如何盡可能公平地分配這些資源，并使它們發(fā)揮盡可能大的效用。自福利國家制度19世紀末在德國建立以來(lái)，西方發(fā)達的市場(chǎng)經(jīng)濟國家一直致力于建立和完善一種強制性的、統一的國民健康保險制度。然而，20世紀90年代以來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)濟增長(cháng)的減慢、不斷飆升的成本以及醫療權利的興起(醫療權利的基本訴求是醫療享有不應該取決于支付能力)，西方福利國家實(shí)際上陷入了一場(chǎng)積重難返的費用危機。解決危機的出路在于衛生醫療體制的改革，這是一項復雜而艱巨的系統工程。西方國家的改革經(jīng)驗告訴我們，單一的市場(chǎng)供給途徑(如美國)與單一的政府供給途徑(如北歐)，都不可能滿(mǎn)足不同收入群體的多元化的衛生醫療服務(wù)需求。只有政府、市場(chǎng)和市民社會(huì )的混合供給體制才能更好地提升衛生醫療服務(wù)的公平性、效率性、回應性和包容性。

20世紀70年代末以來(lái)，中國衛生醫療體制經(jīng)歷了三次歷史性的變革。1979年元旦，時(shí)任衛生部部長(cháng)錢(qián)信忠首次提出“運用經(jīng)濟手段管理衛生事業(yè)”。同年，衛生部開(kāi)始試點(diǎn)對醫院“定額補助、經(jīng)濟核算”。1984年，衛生部提出“簡(jiǎn)政放權，多方集資”。1985年，中國首輪醫改啟動(dòng)，首輪醫改試圖解決醫療資源短缺的問(wèn)題，“以藥養醫”的策略開(kāi)始流行。1997年初，決策層再次啟動(dòng)醫改。第二輪市場(chǎng)化醫改引出“看病難、看病貴”的問(wèn)題，社會(huì )力量舉辦醫療機構得到政策扶持，以便擴大衛生醫療服務(wù)的供給。此后，有關(guān)醫改路徑選擇的爭議不斷。一些學(xué)者認為，兩輪醫改失敗的原因在于選擇了市場(chǎng)化路徑。然而，另一些學(xué)者則把問(wèn)題歸結于市場(chǎng)化改革不夠徹底。第三輪醫改始于2006年9月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫藥衛生體制改革協(xié)調小組成立并開(kāi)始運作。2009年3月17日，《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》正式頒布實(shí)施，新醫改方案強調衛生醫療服務(wù)的公益性，堅持政府主導，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制的作用，逐步實(shí)現基本衛生醫療服務(wù)的均等化。實(shí)際上，基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式已成為新醫改的重點(diǎn)。

表2 我國衛生服務(wù)與供給主體的列聯(lián)表(2009)(單位：個(gè))

依據2009年我國的法人單位普查數據，我國衛生醫療機構總體為172838個(gè)。其中，醫院有22595個(gè)，占總體的13.07%；衛生院及社區醫療有52091個(gè)，占總體的30.14%；門(mén)診部有70454個(gè)，占總體的40.76%；計劃生育和婦幼保健有16071個(gè)，占總體的9.30%；疾病預防控制和防治有7368個(gè)，占總體的4.26%；其他衛生活動(dòng)有4259個(gè)，占總體的2.46%(見(jiàn)表2和表3)。由此可見(jiàn)，作為基層醫療機構，門(mén)診部、衛生院和社區醫療占總體的70.9%，為超大百分比。此外，就衛生醫療供給主體而言，企業(yè)法人有15630個(gè)，占總體的9.04%；事業(yè)法人有85751個(gè)，占總體的49.61%；民辦非企業(yè)法人有71457個(gè)，占總體的41.34%(見(jiàn)表2和表3)。由此可見(jiàn)，事業(yè)單位和民辦非企業(yè)是衛生醫療體制中的主要組分，而不是企業(yè)，這一定程度上表明市場(chǎng)不是衛生醫療服務(wù)的主要供給主體。

依據公共管理新范式，衛生醫療體制可以理解為一種行業(yè)(產(chǎn)業(yè))組織。門(mén)診部、衛生院和社區醫療是基層醫療機構，負責常見(jiàn)病的醫療服務(wù)，而二級和三級醫院負責非常見(jiàn)病的醫療服務(wù)，體現出規模經(jīng)濟的組織原則。分級診療模式意味著(zhù)首診在基層醫療機構，按需要再轉診到二級或三級醫院。此外，二級和三級醫院也可以把治療后的病人轉到基層醫院進(jìn)行康復。由于二級和三級醫院屬于綜合醫院，較之專(zhuān)科醫院，體現出范圍經(jīng)濟的組織原則。如果說(shuō)醫療服務(wù)具有私人物品和服務(wù)屬性的話(huà)，那么疾病預防控制和防治則具有公共物品和服務(wù)(公共衛生)的屬性。處于兩者之間的是計劃生育和婦幼保健，具有混合物品和服務(wù)的屬性。衛生服務(wù)與供給主體之間是否存在對應關(guān)系？這需要卡方統計檢驗。經(jīng)計算，表3的卡方值是46.18，而α=0.05以及df=(3-1)(6-1)=10的卡方臨界值是18.31。由于計算的卡方值大于卡方的臨界值，因此拒絕零假設，接受備擇假設，即衛生服務(wù)與供給主體之間存在對應關(guān)系，這意味著(zhù)衛生服務(wù)領(lǐng)域呈現出分類(lèi)供給的新格局。

如何理解對應關(guān)系的內涵呢？這需要比較列聯(lián)表中的實(shí)際值與期望值之間的差異。在衛生醫療體制內，除門(mén)診部外，其他類(lèi)別的事業(yè)法人占總體百分比的實(shí)際值都大于期望值(見(jiàn)表3)，這表明衛生醫療服務(wù)多半都被當成是公益性較強的公共物品和服務(wù)，由政府財政融資，事業(yè)單位來(lái)生產(chǎn)。理論上，政府提供衛生醫療服務(wù)，不意味著(zhù)公共部門(mén)生產(chǎn)，可以委托非營(yíng)利組織和企業(yè)來(lái)生產(chǎn)，這就是準市場(chǎng)供給模式。此外，由于企業(yè)法人占總體百分比的實(shí)際值大于期望值，醫院、門(mén)診部和其他衛生活動(dòng)存在明顯的市場(chǎng)化傾向。具體來(lái)講，門(mén)診醫療服務(wù)可以理解為俱樂(lè )部物品和服務(wù)，非營(yíng)利組織扮演重要的角色，因為民辦非企業(yè)占總體百分比的實(shí)際值遠大于期望值。不同于門(mén)診部服務(wù)，衛生院和社區醫療服務(wù)可以理解為共享物品和服務(wù)，地方政府是按轄區來(lái)配置資源的，體現出公平而不是市場(chǎng)效率原則。市場(chǎng)效率是按人口聚集多少來(lái)配置資源的，人口多的地方就會(huì )有多的醫療服務(wù)，人口少的地方甚至沒(méi)有醫療服務(wù)。鑒于衛生醫療服務(wù)具有公益性的共識，應該提高非營(yíng)利組織舉辦醫療機構的積極性，如擴大免稅醫療機構的范圍，以及提高非營(yíng)利醫療機構工作人員的工薪待遇。