MPA觀(guān)點(diǎn) | 王丹、林筑：我國公立醫院現代管理制度需“形神兼備”

現代醫院管理制度需與國情相符

什么是現代醫院管理制度？經(jīng)比較可發(fā)現：西方發(fā)達國家與我們的關(guān)注點(diǎn)不太相同。他們關(guān)注的話(huà)題是戰略管理、人力資源管理、財務(wù)管理、信息管理、風(fēng)險管理、關(guān)系管理、精益(Lean)管理、PDCA戴明環(huán)等，而我們的熱點(diǎn)常集中在政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、功能定位（分級診療）、法人治理、醫藥分開(kāi)、編制人事等。存在這種差異是很自然的，因為雙方所處的發(fā)展階段以及所面臨的基本國情不同。發(fā)達國家對醫院管理制度的研究重在優(yōu)化改進(jìn)，我們則重在改革重組。打個(gè)不恰當的比方，前者在“裝修”，后者在“拆遷”。這就要求我們，在回答這個(gè)問(wèn)題時(shí)，必須具有更宏大的視野——要從治理的高度來(lái)思考公立醫院的改革與發(fā)展。也就是說(shuō)，除了醫院內部的具體管理實(shí)踐，我們還要厘清醫院與政府、醫院與社會(huì )以及醫院內部不同治理主體之間的關(guān)系。同時(shí)，因為涉及了太多的內容，我們也必須擁有更精準的聚焦——抓住現代管理制度的核心，避免陷入醫院日常管理工作上的“細枝末節”。

形式與內涵——“一個(gè)架構、四種機制”

從治理和管理兩個(gè)相互交叉的視角出發(fā)，現代醫院管理制度至少應該包括五個(gè)方面。在形式上，主要表現為建立現代治理的組織架構；在內涵上，則要配套四個(gè)機制——責、利、權、能。

建立現代法人治理架構。法人治理是現代企業(yè)制度中最重要的組織架構。推廣到公立醫院，首先就是要保證其法人地位，有相應的機構和機制來(lái)獨立決策和管理，行使權利和承擔責任。同時(shí)，法人治理也是在強調處理好政府（投資者）、理事會(huì )（決策者）、院長(cháng)（經(jīng)營(yíng)者）和監事會(huì )（監督者）四者之間的關(guān)系。

（1）不同主管部門(mén)經(jīng)常以紅頭文件的形式對醫院進(jìn)行“多頭管理”，造成政出多門(mén)，甚至互相矛盾，而真正落實(shí)時(shí)又缺少監督；

（2）政府和醫保對公立醫院的財務(wù)要求甚嚴，對醫院服務(wù)質(zhì)量、效率、患者滿(mǎn)意度要求不夠，因此這些方面未成為醫院的首要工作；

（3）政府對醫院管理層的監督其實(shí)不嚴，醫院管理層很少因為落實(shí)指令不到位或者沒(méi)有達成預期目標而受到處罰。

調“利”。除了建立嚴格的約束機制，也要有合理的激勵機制——以公益性為導向的激勵機制。但目前的激勵機制在助長(cháng)醫院抑或醫護人員行為的功利性。對醫院來(lái)說(shuō)，主要收入來(lái)自于醫保和患者自付。依照現有的按項目付費（Pay for Service）方式，醫院雖不能制定服務(wù)價(jià)格，但可增加服務(wù)量，擴張服務(wù)項目。對醫護人員來(lái)說(shuō)，不透明的科室獎金制度，實(shí)際上依賴(lài)于科室的業(yè)務(wù)量和收入，造成臨床醫生給病人開(kāi)大處方、讓病人做大檢查。

放“權”。不是簡(jiǎn)單的權力下放，而是有收有放。與發(fā)達國家公立醫院相比較，中國公立醫院的院長(cháng)既有權，又無(wú)權。大部分公立醫院在財務(wù)與資產(chǎn)管理、保留結余資金、服務(wù)的開(kāi)設與關(guān)閉、擴大業(yè)務(wù)面和采購醫療器械及舉債償債方面都有相當大的自主權。然而，地方政府部門(mén)，還是有權直接任命高級管理人員、限定編制內人員較低的固定工資。因此，醫院管理層對于人員的聘用、解雇和薪酬政策沒(méi)有完全的決策權。這嚴重影響了醫院內部管理的有效性。

提“能”。即提高公立醫院績(jì)效管理水平和管理者職業(yè)化水平。多數公立醫院沒(méi)有系統地分析績(jì)效監測數據，績(jì)效評價(jià)主要被用于個(gè)人獎金的分配，而非提高醫院和個(gè)人的服務(wù)水平。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，缺少主動(dòng)發(fā)現潛在問(wèn)題并持續提升績(jì)效的管理制度，因此常陷入救火式的被動(dòng)管理。從醫院管理人員來(lái)看，院長(cháng)負責臨床、科研、教學(xué)，對醫院的管理常常只能在“業(yè)余”時(shí)間完成，甚至不得不把管理工作下放給資歷較淺的“助理”和“秘書(shū)”；高層管理人員的選拔很難基于能力和業(yè)績(jì)，通常是政府部門(mén)直接任命，或依據在職時(shí)間選派，導致管理的主觀(guān)性較強；缺少針對管理技能的培養，管理人員很多沒(méi)有接受過(guò)管理技能的正規培訓，不承認管理的專(zhuān)業(yè)性。

公立醫院建立現代管理制度是一個(gè)系統工程，既要有形，構建好一個(gè)現代化的治理架構；亦要有神，構建完善上述四個(gè)機制。神形兼備，方可保證公立醫院的服務(wù)效率和質(zhì)量，真正讓公立醫院更好地為民服務(wù)。